Por: Robert J. Samuelson.

WASHINGTON – Hace exactamente 50 años esta semana, el presidente Lyndon Johnson voló a Independence, Missouri y, con el ex presidente Harry Truman a su lado, firmó la ley que dio origen a Medicare y Medicaid. Fue un momento esencial para la historia política estadounidense.

Durante tres décadas, liberales y conservadores habían luchado por un seguro médico gubernamental. “Medicare era un tema sumamente divisivo,” expresa el politólogo de la Universidad de Yale, Theodore Marmor. Hasta 1965 prevaleció una coalición formada por republicanos, demócratas conservadores y la Asociación Médica Norteamericana (AMA, por sus siglas en inglés) —que atacó lo que llamaba “medicina socializada”. En 1935, el presidente Franklin Roosevelt omitió el seguro médico de la legislación de Seguridad Social por temor a que la oposición de la AMA condenara toda la ley. A fines de los años 40, Truman presionó, sin éxito, para crear un seguro nacional. Poco cambió en los años 50 y principios de los 60.

La sabiduría convencional adjudica gran parte del mérito del cambio al dominio de Johnson de la política interna del Congreso. Lo que realmente modificó las cosas fue su abrumadora victoria contra Barry Goldwater (61 por ciento a 39 por ciento), que creó un mandato del pueblo y dio a Johnson enormes mayorías tanto en la Cámara como en el Senado. Dice Marmor: “La capacidad de oposición de la coalición [conservadora] fue destruida por la elección del 64.”

El resultado fue un triunfo colosal e incuestionable de la política social. Conjuntamente, Medicare y Medicaid proporcionan seguro médico a 111 millones de personas, informa la Kaiser Family Foundation. Son 55 millones de Medicare (el seguro para los ancianos) y 66 millones de Medicaid (el seguro conjunto federal y estatal para los de pocos recursos). Nota: En esas cifras se encuentran 10 millones “habilitados doblemente” que están inscriptos en ambos programas; el total no los cuenta dos veces. En 2013, Medicare y Medicaid costaron 1,049 billones de dólares, casi el 40 por ciento de los gastos médicos de Estados Unidos de 2,8 billones de dólares.

El temor a la bancarrota médica se apagó; el acceso a los servicios de salud aumentó. “Estos programas son parte del entretejido social”, dice James Carpeta, director asociado de la Oficina de Administración y Presupuesto bajo el presidente George W. Bush. “La gente depende de ellos”. El apoyo popular es amplio. En una nueva encuesta Kaiser, tres cuartos de los encuestados juzgaron que Medicare es “muy importante”, como también lo hicieron dos tercios en referencia a Medicaid.

Pero el triunfo tiene manchas y es incompleto. Aún cuando Johnson y Wilbur Means maniobraran mejor que sus adversarios, generaron problemas a largo plazo para el sistema médico, como sostiene en un ensayo reciente el académico Paul Starr, de la Universidad de Princeton.

La legislación de 1965, escribe, “creó dos marcos morales” para cobertura—superior para los ancianos, inferior para los desfavorecidos. Los beneficios de Medicare eran (y son) uniformes y se los considera sacrosantos. En cambio, los beneficios de Medicaid varían de estado a estado y las tasas de reembolso a menudos son tan bajas que muchos médicos “se niegan a aceptar pacientes de Medicaid.”

Los costos fueron otro problema. Para suavizar la resistencia de médicos y hospitales, la legislación “no impuso ninguna restricción de costos para los proveedores de servicios de salud.” Los médicos recibirían sus tarifas “acostumbradas”; los hospitales podrían cobrar lo que consideraran que sus costos debían ser. “No podría haberse creado una manera mejor de promover la inflación de la asistencia médica,” escribe Starr. Aunque estas normas permisivas fueron canceladas más tarde, el sistema de tarifa por servicio —que paga a los proveedores por realizar más servicios— sobrevivió.

Finalmente, el sistema de asistencia médica es horriblemente complejo, lo que lo vuelve más costoso y oscuro. No sólo Medicaid varía entre estados, sino que Medicare viene en muchas partes (Parte A,B,C y D). Aunque algunas se financian mediante los impuestos a la nómina, la mayoría obtiene su dinero de las rentas públicas generales. Las tarifas hospitalarias se reembolsan según “grupos relacionados con el diagnóstico” (DRG, por sus siglas en inglés) y los médicos mediante pagos “sobre la base de los recursos en una escala de valor relativo” (MBRV, por sus siglas en inglés). Probablemente ni un estadounidense en 50.000 entiende esos términos. Sus numerosas complicaciones tientan a los proveedores a aprovecharse del sistema o defraudarlo.

La primordial importancia de lo que ocurrió en 1965 es que adjudicó al gobierno el principal papel en supervisar el sistema de asistencia médica, que ahora representa un quinto de la economía. Ha sido una supervisión agitada—y fallida. La asistencia médica es algo intensamente personal, pero todas esas decisiones personales tienen enormes consecuencias colectivas para la nación. Ha sido difícil para los políticos (o para la mayoría de los estadounidenses) lidiar con ambas realidades. Aunque todos quieren controlar los gastos de la asistencia médica, nadie quiere negar el cuidado de ningún individuo. El debate sobre la Ley de Asistencia Médica Asequible destacó nuestra dificultad para hablar de la asistencia médica.

La reciente ralentización en los gastos de salud es una buena noticia. Pero no está claro qué la causó o cuánto durará. Una población que envejece con gastos más elevados sugiere cautela. Se proyecta que para 2030, el número de beneficiarios de Medicare sumará 81 millones, casi un 50 por ciento más de la cantidad actual. Mientras tanto, los gastos más altos en salud han reducido otros programas. Es un detalle irónico para el triunfo del 65: Al amenazar al resto del gobierno, los instrumentos de un programa liberal —Medicare y Medicaid— generaron consecuencias no-liberales.

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